O que já era ruim ficou pior depois que o Superior Tribunal de Justiça, o STJ, alterou o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS, para a cobertura dos convênios. Agora, estão mais reduzidas as possibilidades de fazer procedimentos médicos pelo plano de saúde.
O STJ decidiu na quarta-feira, dia 8, que as operadoras só serão obrigadas a arcar com os procedimentos listados no rol da ANS – ele deixa de ser apenas usado como exemplo de procedimentos que o plano deveria realizar e passa a ser considerado taxativo, ou seja, só vale o que está naquela lista. As consequências disso para quem é clientes de um plano de saúde serão mensuradas num futuro breve, mas podem ser sentidas de imediato.
Após conversas com pesquisadores e profissionais que estudam e discutem sobre a saúde suplementar no Brasil, listo aqui cinco coisas que podem acontecer a partir de agora.
1) Idas mais frequentes ao SUS
Em uma entrevista realizada em maio com a médica Lígia Bahia, coordenadora do grupo de pesquisa e documentação sobre Empresariamento na Saúde do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ, ela alertou que ao menos 80% das pessoas que tinham plano de saúde teriam que recorrer ao SUS em algum momento. Sem amparo judicial, as demandas não atendidas pelos planos devem desembocar no sistema público de saúde. Vale lembrar que as operadoras já devem ao SUS cerca de R$ 2,9 bilhões por atendimentos que deixaram de realizar.
2) Mais atendimentos negados
Se antes as negativas infundadas do seu plano de saúde para conceder atendimento eram frequentes, isso deve se tornar ainda mais comum, segundo a advogada Juliana Kozan, que faz parte do Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde e Interações Público-Privadas da Faculdade de Medicina da USP e já atendeu diversos clientes em ações judiciais. “A decisão do STJ funciona como uma chancela para as operadoras”, afirmou.
3) Aumento do número de processos
Com mais negativas, será maior também a judicialização dos casos. Um aumento na quantidade de processos contra operadoras de planos de saúde já era evidente na justiça de São Paulo no recente levantamento do Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde e Interações Público-Privadas – foi um crescimento de quase 240% em 10 anos. As negativas de cobertura são o motivo principal.
4) Menos decisões favoráveis a você
Embora não seja determinante para futuras decisões judiciais, a decisão do STJ cria uma jurisprudência relevante. Segundo a advogada Kozan, atualmente, 90% dos casos que envolvem exclusão de cobertura são julgados a favor dos beneficiários do convênio. Com o rol taxativo, essas pessoas ficam sem garantia alguma.
5) Mais dinheiro saindo do seu bolso
O que já era caro, agora, vai pesar ainda mais na carteira. Além de pagar pelo plano de saúde, os beneficiários poderão ser obrigados a arcar com os custos de consultas ou outros procedimentos particulares, na urgência pelo atendimento. Também poderão ter que gastar com advogados e custos processuais, caso decidam judicializar a questão.
Atualização: 10 de junho, 10h20
Este texto foi atualizado para incluir o nome do grupo de que a advogada Juliana Kozan faz parte.
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